Strisce Per la Riduzione (“tapering strips”) di Antidepressivi per Aiutare le Persone a Sospendere i Farmaci in Modo più Sicuro

Antidepressant tapering strips to help people come off medication more safely. Psychosis 2018, VOL. 10, NO. 2, 142–145 Traduzione a cura di Maria Antonietta Binetti e Marcello Macario

Peter C. Groot a e Jim van Os a,b,c

a Department of Psychiatry and Psicology, Maastricht University Medical Center, Maastricht, Olanda

b Department of Psychiatry, Brain Centre Rudolf Magnus, University Medical Centre Utrecht, Utrecht, Olanda

c Department of Psychosis Studies, King’s College London, King’s Health Partners, Institute of Psychiatry, London, UK

https://doi.org/10.1080/17522439.2018.1469163

ABSTRACT

Gli antidepressivi sono comunemente prescritti per molti disturbi mentali, inclusa la psicosi. Sono comuni sintomi di astinenza, derivanti da una riduzione troppo rapida o dalla mancanza di flessibilità nella prescrizione della riduzione graduale. È stato condotto uno studio osservazionale sull’uso di strisce per la riduzione (SpR), che consentono una graduale riduzione del dosaggio e minimizzano il rischio di sintomi di astinenza. Una SpR è costituita da un farmaco antidepressivo, confezionato in un rotolo di bustine, una per giorno, ciascuna con una dose uguale o leggermente inferiore a quella precedente. Le strisce sono disponibili in serie per 28 giorni. Dei 1194 utilizzatori di SpR, 895 (75%) desideravano interrompere la terapia antidepressiva. Per questi 895, la durata media dell’uso di antidepressivi era di 2-5 anni (IQR[1]:compreso tra 1–2 anni e 10 anni). Quasi due terzi (62%) avevano già provato a sospendere la terapia senza riuscirci (media = 2 tentativi, IQR 1–3). La maggior parte di questi (97%) hanno avuto un certo grado di sintomi di astinenza e il 49% ha sperimentato un’astinenza severa (7 su una scala 1–7, IQR 6–7). I farmaci più comuni erano la paroxetina (n = 423, 47%) e la venlafaxina (n = 386, 43%). Degli 895 soggetti che desideravano interrompere, 636 (71%) sono riusciti a sospendere completamente il loro farmaco antidepressivo, usando una media di 2 SpR (IQR 1–3) per un periodo medio di 56 giorni (IQR = 28–84). Le SpR rappresentano un metodo semplice ed efficace per ottenere una riduzione graduale del dosaggio.

PAROLE CHIAVE: antidepressivi, antipsicotici, sintomi di astinenza da farmaci, conoscenza dei farmaci da parte dei pazienti, riduzione del danno, riduzione

INTRODUZIONE

I farmaci antidepressivi sono ampiamente utilizzati non solo nei disturbi ansiosi e depressivi, ma anche nel 37% dei pazienti con disturbi psicotici (Himelhoch et al., 2012) nonostante le limitate evidenze di efficacia (Galling et al., 2018). McCormack e colleghi discutono criticamente le recenti evidenze meta-analitiche sull’efficacia degli antidepressivi (McCormack & Korownyk, 2018), mentre Adlington introduce la preoccupante possibilità che gli antidepressivi vengano prescritti per “curare” la miseria sociale (Adlington, 2018). In questo articolo indichiamo un’importante conseguenza irrisolta di queste due questioni: il numero crescente di persone con uso cronico di terapie antidepressive (Moore et al., 2009) e la percentuale sconosciuta di quelli che continuano a prendere la terapia perché sperimentano difficoltà nella sospensione degli antidepressivi.C’è evidenza che una percentuale significativa di utilizzatori di antidepressivi ha difficoltà a sospendere la terapia antidepressiva (Fava, Gatti, Belaise, Guidi e Offidani, 2015; Tint, Haddad e Anderson, 2008). I medici spesso non sono addestrati a riconoscere i sintomi di astinenza e spesso consigliano una velocità di riduzione troppo rapida. Un’astinenza marcata può causare un notevole malessere, che potrebbe scatenare una riacutizzazione della psicopatologia, in particolare nei soggetti che hanno i problemi più gravi come un disturbo psicotico. Inoltre, vi sono crescenti evidenze del verificarsi di supersensitività e fenomeni di rimbalzo; situazioni in cui la ricomparsa della condizione originale – depressione o psicosi – potrebbe non essere solo una ricaduta ma un risultato dei cambiamenti biochimici nel cervello derivanti dall’assunzione del farmaco stesso (Murray et al., 2016).Sebbene esistano differenze tra i farmaci rispetto al grado in cui può verificarsi una sindrome da astinenza, tutti gli antidepressivi possono provocare astinenza (Baldwin, Cooper, Huusom e Hindmarch, 2006). Sorprendentemente, nonostante l’evidenza che una percentuale significativa di pazienti abbia difficoltà a sospendere la terapia antidepressiva (Klein et al., 2017), non c’è alcuna ricerca su come aiutare le persone a sospendere i farmaci antidepressivi focalizzata proprio sulla sindrome da astinenza, ad esempio con tecniche di riduzione personalizzate che consentano una lenta titolazione del dosaggio per ridurre la gravità dei sintomi di astinenza.Inoltre i professionisti hanno a disposizione poche risorse per aiutare i pazienti, dato che praticamente tutti gli antidepressivi sono disponibili in un numero limitato di dosaggi che non consentono una diminuzione flessibile e personalizzata sotto forma di una riduzione della dose più lenta e graduale nel tempo. Benchè le compresse di alcuni antidepressivi possano essere divise o siano disponibili in gocce, questi metodi sono poco maneggevoli e imprecisi (Eserian, Lombardo, Chagas e Galduroz, 2018) e non sono stati sviluppati o testati per la riduzione.

METODI 

Negli ultimi anni, l’organizzazione olandese senza fini di lucro “Cinderella Therapeutics” (“Le medicine di Cenerentola”), per dare risposte agli utilizzatori di farmaci antidepressivi che cercavano di sospenderli, ha supervisionato lo sviluppo di SpR personalizzate per una riduzione molto graduale dei farmaci antidepressivi in coloro che avevano avuto sintomi di astinenza o erano considerati a rischio di averli. Una SpR è costituita da un farmaco antidepressivo, confezionato in una striscia di bustine quotidiane. Ogni bustina è numerata e ha una dose uguale o leggermente inferiore a quella precedente. La SpR dura 28 giorni e i pazienti possono utilizzare una o più strisce per regolare la velocità di riduzione della dose nel tempo. Le informazioni sulla dose e sul giorno stampate su ciascuna busta consentono ai pazienti di registrare e monitorare con precisione l’avanzamento della loro riduzione (Groot, 2013). In questo articolo riportiamo l’esperienza di 1194 utilizzatori di SpR di psicofarmaci in Olanda, che hanno risposto a questionari anonimi di follow-up per la valutazione della qualità che, su richiesta di “Cinderella Therapeutics”, erano stati inviati dalla Rainbow Farmacy ai pazienti che avevano usato SpR (n = 1750, tasso di risposta 68%). Ai partecipanti che avevano precedentemente tentato di interrompere l’assunzione dei loro antidepressivi è stato chiesto di rispondere alla domanda “Hai avuto esperienza di sintomi di astinenza?” su una scala a sette punti con punti di ancoraggio 1 = “per niente” e 7 = “moltissimo”. Ai pazienti sono state fornite informazioni sullo scopo del questionario e la restituzione del questionario compilato è stata considerata come consenso informato. I dati sono stati analizzati da PCG e JvO. Secondo la legge olandese, non è richiesta l’approvazione di un comitato etico sanitario per l’analisi di dati anonimi finalizzati a una valutazione di qualità di routine.

RISULTATI

Dei 1194 utilizzatori di SdR, 1121 avevano usato le strisce per ridurre i farmaci antidepressivi, mentre 73 li avevano usati per altri farmaci. Dei 1121 che hanno usato le strisce per ridurre la terapia antidepressiva, 895 (80%) volevano interrompere la terapia antidepressiva, 118 (11%) intendevano ridurne la dose, 18 (2%) hanno usato le strisce per altre ragioni e 90 (8%) non ha precisato una motivazione. Di questi 1121 soggetti ve ne erano 692 (62%) che avevano tentato precedentemente la sospensione senza successo. In questo gruppo quasi tutti (97%) avevano sperimentato un certo grado di astinenza (da 2 a 7 su una scala a sette punti), con 339 (49%) che riportava il più estremo dei sei livelli di astinenza (7 = moltissimo). Nel gruppo di 895 soggetti che aveva usato le strisce per interrompere il trattamento con antidepressivi, la durata media dell’uso di antidepressivi era stata di 2-5 anni (IQR compreso tra 1–2 anni e 10 anni). Due terzi (66%) avevano tentato precedentemente senza successo di sospendere la terapia (media = 2 volte, IQR compreso tra 1 e 3), con il 51% che riportava il più estremo dei sei livelli di astinenza (7 = “moltissimo”). I farmaci più comuni erano la paroxetina (n = 423, 47%) e la venlafaxina (n = 386, 43%). Degli 895 soggetti che volevano interrompere la terapia, 636 (71%) ci sono del tutto riusciti, usando una media di 2 SpR (IQR 1–3) per una durata media di 56 giorni (IQR 28–84). Un totale di 67 (8%) ha dichiarato che stava ancora cercando di interrompere il trattamento con ulteriori SpR. Questo gruppo aveva usato una media di 2,5 strisce (IQR 1–4) per una media di 70 giorni (IQR 28–112).

Dei 192 soggetti (21%) che non erano riusciti a interrompere i farmaci antidepressivi e non stavano tentando di diminuire ulteriormente, 39 (4%) hanno segnalato che ciò era dovuto a gravi sintomi di astinenza e 53 (6%) alla ricomparsa di sintomi associati con il disturbo mentale. Questi 192 soggetti avevano usato una media di 3 strisce (IQR 2–4) per una media di 84 giorni (IQR 56–112).

I 192 soggetti che non erano riusciti a sospendere la terapia antidepressiva avevano avuto precedenti esperienze di sintomi di astinenza di minore gravità rispetto a quelli che li avevano sospesi (n = 636) (coefficiente di regressione standardizzato (beta) per punto su una scala 1–7: −0.11 , p = 007).

Nel gruppo dei 636 soggetti che sono riusciti a interrompere il trattamento antidepressivo, il numero di giorni necessari per la riduzione era direttamente proporzionale alla durata della terapia antidepressiva (4,3 giorni in più di riduzione per unità di uso precedente al di sopra di cinque unità, p <0,001), e anche con un livello più alto di fallimento percepito di precedenti tentativi di interrompere la terapia (2,8 giorni per unità di fallimento percepito su 7 unità).

Nei 636 soggetti che avevano sospeso la terapia il farmaco usato non aveva alcuna correlazione con il numero di giorni necessari per la sospensione (F = 2,67, p = 0,007). Rispetto alla paroxetina, assunta come farmaco di riferimento, la riduzione di tutti gli altri antidepressivi è stata più breve (da -78 giorni a -13 giorni), ad eccezione della mirtazapina (+21 giorni). Comunque, nessuno dei confronti diretti con la paroxetina era statisticamente significativo.

DISCUSSIONE

In conclusione, questo è il primo studio che fa luce sulla probabilità di riuscire a interrompere i farmaci antidepressivi in coloro che in precedenza avevano fallito a causa di gravi sintomi di astinenza. I risultati indicano che una percentuale molto grande di questi individui può riuscire a sospendere gli antidepressivi utilizzando le SpR.Questi risultati sono rilevanti per le persone con psicosi, che tra il 40 e il 50% sono esposte alla polifarmacoterapia (Ballon & Stroup, 2013), con conseguenti interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche che possono provocare una serie di eventi avversi quando si cerca di sospendere farmaci co-prescritti come gli antidepressivi. Si stima che i pazienti con disturbi psicotici che usano antidepressivi vadano dal 10 al 40% (Himelhoch et al., 2012; Lam, Peters, Sladen-Dew e Altman, 1998). Inoltre, c’è una crescente richiesta di metodi migliori per ridurre in modo sicuro i farmaci antipsicotici, al fine di sospenderli o di trovare la dose più bassa possibile, senza provocare una ricaduta dovuta alla supersenstività alla dopamina indotta dall’uso cronico di farmaci che bloccano i recettori D2 della dopamina (Murray et al., 2016). Pertanto, la metodologia di riduzione graduale descritta qui potrebbe essere utile per esplorare in sicurezza strategie di aggiustamento della dose anche nelle persone che usano antipsicotici, indipendentemente dal fatto che siano co-prescritti farmaci antidepressivi, in particolare per i farmaci che non consentono regimi flessibili di riduzione della dose. 

CONFLITTI DI INTERESSE 

Il dottor Groot lavora come volontario non retribuito per Cinderella Therapeutics, una fondazione senza fini di lucro. Il suo lavoro sulle SdR è stato finanziato dalla MIND Netherlands (wijzijnmind.nl). Il dott. Van Os non ha conflitti di interesse da dichiarare.

[1] In statistica lo scarto interquartile (IQR = Interquartile range) è la differenza tra il terzo e il primo quartile, ovvero  l’ampiezza della fascia di valori che contiene la metà “centrale” dei valori osservati. Lo scarto interquartile è un indice di dispersione, cioè una misura di quanto i valori si allontanino da un valore centrale.

BIBLIOGRAFIA

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Baldwin, D. S., Cooper, J. A., Huusom, A. K., & Hindmarch, I. (2006). A double-blind, randomized, parallel-group, flexible-dose study to evaluate the tolerability, efficacy and effects of treatment discontinuation with escitalopram and paroxetine PSYCHOSIS 145 in patients with major depressive disorder. International Clinical Psychopharmacology, 21(3), 159–169. doi:10.1097/01. yic.0000194377.88330.1d

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Eserian, J. K., Lombardo, M., Chagas, J. R., & Galduroz, J. C. F. (2018). Actual versus expected doses of half tablets containing prescribed psychoactive substances: A systematic review. Primary Care Companion for CNS Disorders, 20(1). doi:10.4088/ PCC.17r02211

Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. doi:10.1159/000370338

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